Benefícios por incapacidade – Auxílio-doença, Auxílio-acidente e Aposentadoria por invalidez

Confira como ficou os benefícios por incapacidade antes e após a reforma da previdência.

Os benefícios por incapacidade são os que mais demandam trabalho no âmbito da Previdência Social. Isto porque, não há como prever o momento que a enfermidade baterá a porta.

Esses benefícios por incapacidade tem a finalidade de auxiliar o segurado que está sem condições de trabalhar. Em suma, a incapacidade laborativa é a impossibilidade de trabalhar.

Com efeito, a incapacidade pode ser parcial ou total, temporária ou permanente,  para a profissão habitual, permitindo a reabilitação, ou toda e qualquer profissão.

Logo, a perícia médica que determina se o segurado tem direito ao auxílio-doença previdenciário, auxílio-doença acidentário, auxílio-acidente ou aposentadoria por invalidez.

Portanto, ela é a rainha das provas para os benefícios por incapacidade. Sem incapacidade para o trabalho, o INSS vai  negar o benefício.

O ponto comum dos benefícios por incapacidade é a prova da incapacidade do segurado. Para cada modalidade, há requisitos específicos a serem cumpridos, que serão explicados a seguir.

Auxílio-doença

O benefício de auxílio-doença pode ser de origem previdenciária ou acidentária. Está previsto no art. 201, I da Constituição Federal, nos arts. 59 a 64 da Lei n. 8.213/91 e arts. 71 a 80, do Decreto n. 3.048/99.

Dessa forma, para ter direito, o segurado precisa ter pelo menos 12 contribuições, ter qualidade de segurado, e ficar incapacitado para o trabalho por mais de 15 (quinze) dias consecutivos. Com efeito, nas situações que envolvam acidentes de trabalho ou acidente de qualquer natureza, não há carência.

Para os portadores de tuberculose ativa, hanseníase, alienação mental, neoplasia maligna, cegueira, paralisia irreversível e incapacitante, cardiopatia grave, mal de Parkinson, espondiloartrose anquilosante, nefropatia grave, estado avançado da doença de Paget (osteíte deformante), Síndrome da Imunodeficiência Adquirida — AIDS, contaminação por radiação com base em conclusão da medicina especializada e hepatopatia grave, também é dispensada a carência.

O auxílio-doença visa substituir a renda do segurado que está totalmente incapaz pelo período necessário para sua recuperação. É um benefício de caráter temporário, que deve ser mantido pelo INSS enquanto persistir a incapacidade do segurado ou até sua reabilitação profissional.

Diferenças entre os benefícios por incapacidade – auxílio-doença previdenciário x auxílio-doença por acidente de trabalho

Enquanto o segurado empregado estiver afastado por auxílio-doença previdenciário, o contrato de trabalho é suspenso e a empresa não precisa pagar o Fundo de Garantia. Assim, nessa modalidade, o segurado não tem garantido o direito de permanecer no emprego por 12 (doze) meses após a alta do encosto. Portanto, não possui estabilidade provisória no emprego quando do retorno, salvo algumas convenções coletivas que estabelecem esse benefício.

Já em se tratando de auxílio-doença por acidente de trabalho, a empresa continua obrigada a manter os depósitos do FGTS e o empregado tem garantida a estabilidade provisória de 12 meses após o retorno.

Valor do auxílio-doença

O valor do benefício corresponde a 91% do salário-de-benefício, que é a média de 80% dos maiores salários-de-contribuição, compreendido o período de 07/1994 até o mês anterior ao da concessão do benefício. É limitado ao teto da previdência e também a média dos últimos 12 (doze) salários-de-contribuição, não podendo ser inferior a 01 (um) salário mínimo.

Com a reforma da previdência, o auxílio-doença, que passou a ser denominado auxílio por incapacidade temporária. Por outro lado, o valor do benefício continua correspondendo a 91% do salário de benefício. A única modificação diz respeito a composição do PBC, não havendo mais a exclusão de 20% das menores contribuições.

DIB – Data de Início do Benefício x DCB – Data de Cessação do benefício

O auxílio-doença é devido a partir do 16º dia de afastamento para os segurados empregados. Nos 15 (quinze) primeiros dias de afastamento, o pagamento do salário fica a cargo da empresa. Para os demais segurados, a data do início do benefício corresponde ao início da incapacidade laborativa.

Se o segurado ficar afastado por 15 (quinze) dias, retornando no 16º (décimo sexto) e em seguida houver um novo afastamento pela mesma doença no prazo de 60 (sessenta) dias, a empresa fica desobrigada pelo pagamento dos primeiros dias de afastamento.  Nesse caso, o auxílio-doença será devido a partir do novo afastamento, conforme previsão do art. 75, §§ 3º e 4º, do Decreto n. 3.048/99.

O benefício será cessado com a recuperação da capacidade do segurado; com a conversão do auxílio-doença em aposentadoria por invalidez; se ocorrer a volta do trabalhador voluntariamente ao trabalho e, por fim, ocorrendo a morte do segurado.

Auxílio-acidente

O auxílio-acidente está previsto no art. 201, § 10 da Constituição Federal, art. 86 da Lei n. 8.213/91 e art. 104 do Decreto n. 3.048/99. Tem a finalidade de indenizar o segurado acidentado que possua sequelas que impliquem a redução da capacidade parcial e permanente para o trabalho que habitualmente exercia. É um benefício pago mensalmente e tem como marco inicial a consolidação das sequelas.

Se você tiver duas doenças com natureza diferente pode receber o seu salário e mais o auxílio doença.

A concessão do benefício depende de perícia médica que avaliará se a sequela causa incapacidade parcial e permanente no segurado. Não é determinante o percentual de redução da capacidade para o trabalho. Ainda que mínima a redução, o benefício será devido.

Ao término do afastamento, constatada sequela incapacitante, é dever do INSS converter o auxílio-doença em auxílio acidente. No entanto, o INSS não costuma fazer essa conversão.

Tipos de auxílio-acidente

Existem dois tipos de auxílio-acidente: o que decorre de acidente de trabalho e o decorrente de acidente de qualquer natureza.

O decorrente de acidente de trabalho é caracterizado como aquele que ocorre pela prestação do serviço, diretamente ligado a atividade laboral. Também é enquadrado nessa categoria as doenças ocupacionais, o acidente de trajeto, acidentes externos, agressões no ambiente de trabalho, etc., conforme art. 21 da Lei n. 8.213/91. Por sua vez, o acidente de qualquer natureza compreende situações não ligadas diretamente com o trabalho.

Valor do auxílio-acidente

Com a reforma da previdência, o auxílio-acidente, que antes correspondia a 50% da média aritmética simples dos salários de contribuição, a partir de 12 de novembro de  2019, corresponderá a 50% (cinquenta por cento)  do valor da  aposentadoria  por incapacidade permanente a que teria direito o segurado.

Em casos de auxílio-acidente decorrente de qualquer natureza, o valor do benefício será vinculado à aposentadoria por incapacidade permanente previdenciária.

Tratando-se de auxílio-acidente decorrente de acidente de trabalho, o valor do benefício será vinculado à aposentadoria por incapacidade permanente acidentária.

Esta regra também será aplicada aos benefícios precedidos de auxílio-doença.

Término do auxílio-acidente

O benefício de auxílio-acidente será cessado pela aposentadoria ou morte do segurado. Por oportuno, quanto a aposentadoria, o valor recebido a título de auxílio-acidente será utilizado na base de cálculo do salário de benefício.

Aposentadoria por invalidez

A aposentadoria por invalidez está prevista no art. 201, I da Constituição Federal, nos arts. 42 a 47 da Lei n. 8.213/91 e arts. 43 a 50, do Decreto n. 3.048/99. É devida ao segurado incapacitado para o trabalho total e permanente, impossibilitado de reabilitação profissional.

Nesse passo, apesar das aposentadorias possuírem o caráter definitivo e irretratável, no caso de aposentadoria por invalidez é diferente. Como o fato gerador está ligado a existência de incapacidade, o benefício não possui caráter definitivo, tendo em vista a possibilidade de recuperação do segurado.

Dessa forma, desmistificamos a ideia que, passados 05 (cinco) anos da concessão, a aposentadoria por invalidez se torna definitiva e imutável.

Requisitos para concessão da aposentadoria por invalidez

Semelhante ao auxílio-doença, o segurado necessita ter a carência mínima de 12 (doze) contribuições. Geralmente, é concedido após prévio afastamento do auxílio-doença. Em se tratando de invalidez decorrente de acidente de trabalho ou de qualquer natureza, o benefício independe de carência. Caso seja constatada a incapacidade total e permanente já na primeira perícia, o benefício será devido a partir do 16º (décimo sexto) dia de afastamento.

Valor da aposentadoria por invalidez

Antes da reforma da previdência, a renda mensal da aposentadoria por invalidez correspondia a 100% do salário de benefício que serviu de base para o cálculo do auxílio-doença. Não havendo benefício prévio, o valor corresponde a 100% do salário de benefício na data do cálculo.

Entretanto, com a reforma a aposentadoria por invalidez, passou a ser chamada de aposentadoria por incapacidade permanente. Essa aposentadoria poderá ser concedida nas modalidades previdenciária e acidentária, que influenciará no cálculo da mesma.

O valor do benefício de origem previdenciária será  de  60% (sessenta por cento) do salário de benefício  acrescidos de 2% (dois por cento) para  cada  ano  de  contribuição  que  exceder  15 (quinze) anos de contribuição, no caso da mulher, e 20 (vinte), no caso do homem.

Nos casos de aposentadoria por incapacidade permanente  acidentária, o valor do benefício será de 100% (cem por cento)  do salário de benefício.

Esse benefício, como qualquer outro mantido pela previdência, está limitado ao teto de contribuição. No entanto, nos casos que o segurado necessite de ajuda de terceiros, terá direito ao acréscimo de 25% no valor de seu benefício, sendo que a soma a aposentadoria e desse acréscimo poderá superar o teto da previdência, sem, contudo, sofrer limitação.

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Término da aposentadoria por invalidez

A aposentadoria por invalidez será devida até a recuperação do segurado; com a conversão do benefício em aposentadoria por tempo de contribuição ou por idade, ou ainda, se o segurado solicitar o retorno voluntário a atividade.

Havendo alta médica, diferente dos outros benefícios, o segurado que estava aposentado por invalidez terá direito a uma indenização proporcional ao tempo de afastamento como forma de auxílio para reinserção no mercado de trabalho, nos termos do art. 47 da Lei n. 8.213/1991.

Perícia médica, fator comum nos pedidos de benefício por incapacidade

As perícias médicas têm sido ao longo dos anos motivo de muitas críticas. Isto porque, muitos segurados se sentem lesados pela forma como o INSS conduz o exame. Por vezes, são designados profissionais que não tem empatia com o segurado no momento do exame. Não raras vezes os segurados se sentem injustiçados pelo resultado da perícia.

A perícia médica é um ato de extrema importância para o segurado que busca a concessão de benefícios por incapacidade. Logo, cabe ao perito avaliar a capacidade laborativa do segurado e também, dependendo do caso, encaminhar para a reabilitação profissional.

Médicos Generalistas x Especialistas

Devido a complexidade, o exame pericial deveria ser realizado por profissional habilitado e especialista na área correspondente a doença ou lesão portada pelo segurado. No entanto, nas perícias administrativas é comum a avaliação por peritos generalistas, médicos do trabalho ou especialistas em outras áreas que não a do objeto da perícia. Essa situação resulta no elevado número de indeferimento de benefícios por incapacidade nos dias atuais.

É claro que a formação médica confere conhecimento sobre as diversas doenças existentes. No entanto, o estudo profundo na especialidade médica é que capacitará o profissional a entender a complexidade da matéria e emitir um parecer seguro das condições do segurado.

Fatores incapacitantes

Com efeito a incapacidade laboral pode estar vinculada a dois fatores: fisiológicos (problemas decorrentes de idade avançada ou falta de idade para iniciar o trabalho, pouca instrução, falta de qualificação profissional) ou patológicos (enfermidades ou acidentes que comprometem a capacidade de trabalho do segurado).

Atestados médicos e a incapacidade

De início, importante destacar que o médico perito deve avaliar a o segurado por meio de exame clínico, atesados e exames.  Contudo, os segurados se queixam da conclusão dos peritos, pois em boa parte dos casos contraria o médico assistente.

Essa prática prejudica o segurado. É de se confiar que o médico que acompanha a evolução do paciente tenha condições de emitir parecer seguro do seu estado clínico.

Situação diversa é a do médico perito. Em um único contato, que costuma durar poucos minutos, decide a vida do segurado com base em suas convicções, independente do contido nos atestados e exames que são apresentados.

O critério de avaliação dos documentos apresentados pelo segurado

A posição dos médicos peritos frente aos documentos apresentados pelo segurado, sugere a indagação da real necessidade de manter atestados e exames atualizados. Isto porque, para cada pedido, o segurado necessita apresentar elementos atualizados de sua incapacidade laborativa.

É a “pedra no sapato” do segurado, pois o sistema não favorece, tendo em vista que consultas e exames pelo SUS costumam demorar. Sem renda, os segurados não conseguem dar seguimento a tratamentos particulares. Quando existe documentos, não influenciam o parecer médico, da mesma forma que, inexistentes, conduzem a negativa do pedido.

Nesse passo, a prática revela o desprezo pela prova documental portada pelo segurado. Na realidade, deveria ser dado total importância, já que a informação apresentada é de profissional habilitado que está acompanhado o caso e conhece as limitações portadas pelo paciente.

Alta médica programada

Outro ponto sobre as perícias que merece destaque, diz respeito a alta médica programada. A  lei determina que sempre que possível seja fixado o prazo estimado para o término do benefício. Quando não fixado, o benefício cessará após 120 (cento e vinte) dias da data de concessão. Caso o segurado ainda se sinta incapaz, poderá requerer a prorrogação do benefício.

Com efeito, este procedimento adotado pelo INSS não se mostra de todo adequado, pois estabelece o término do benefício com base em suposição. Em suma, é como se fosse possível adivinhar o futuro. Ora, não há como estabelecer por meio de presunção a data que o segurado recuperará sua capacidade plena para o trabalho.

O mais grave é que se transferiu ao segurado a obrigação de provar sua incapacidade. Isto porque, é obrigação do INSS provar que após o afastamento, houve a recuperação da capacidade do segurado.

Assim, sendo a perícia fator determinante para concessão de benefícios por incapacidade, o ato administrativo deveria ser conduzido com maior cuidado para evitar prejuízos ao segurado doente que recorre ao amparo da Previdência Social.

A impressão é que as perícias tem o objetivo de conceder o mínimo de benefícios possível. A rapidez com que os médicos avaliam os segurados é surpreendente. Não é possível que consigam estabelecer um parecer seguro em poucos minutos.

Infelizmente,  a tendência é que os segurados que cada ver mais contribuem e tem o mínimo de retribuição em benefícios.